behandelingsovereenkomst
BEHANDELOVEREENKOMST
Afspraken en praktische informatie m.b.t. de werkwijze van Je Energie In Balans
1. Je Energie in Balans en …………………………………………………
Komen overeen dat: Je Energie in Balans aan cliënt de benodigde behandeling/begeleiding biedt, zoals in behandelplan is/wordt verwoord.
Beide zijn zich bewust dat:
• De client is voorgelicht door de therapeut over de sessies middels website-informatie of intakegesprek.
• Je Energie in Balans aangesloten is bij de FAGT en is verplicht zich te houden aan de regelgeving van de beroepsvereniging FAGT, welke
vermeld staan in de beroepscode, het beroepsprofiel en de praktijkregels. Deze documenten zijn te vinden op www.fagt.org
• Je Energie in Balans verplicht is om informatie betreffende de behandeling aan de cliënt te verstrekken in alle fasen van de behandeling,
mits dit niet de behandeling zelf op negatieve wijze beïnvloedt.
• De cliënt zich verplicht om, middels het intake- en anamneseformulier, alle relevante informatie aan Je Energie in Balans te verstrekken. Eventuele
nadelige gevolgen die voortvloeien uit het achterhouden van informatie, al dan niet aanwezig in het dossier van artsen en/of overige
behandelaars, zijn voor de verantwoordelijkheid van de cliënt.
• De cliënt akkoord gaat met de tariefstelling zoals vermeld op de website, contant of per betaalverzoek te voldoen, direct voor of na de sessie.
• Je Energie in Balans zich verplicht heeft tot geheimhouding ten aanzien van cliënten en cliëntgegevens t.b.v. het dossier en verstrekte
gegevens, zoals bepaald is in de Nederlandse wetgeving.
• De privacy voorwaarden en de algemene voorwaarden van Je Energie in Balans vermeld staan op de website www.jeenergieinbalans.nl
• Je Energie in Balans verplicht is een actuele tarievenlijst op de eigen website te plaatsen en zichtbaar in de praktijk op te hangen.
• Je Energie in Balans de cliënt correct dient door te verwijzen naar een arts of collega-therapeut, indien zijn/haar behandeling niet geëigend
en/of toereikend is.
• U Je Energie in Balans vrijwillig bezoekt en de voorgestelde therapie vrijwillig ondergaat.
• Je Energie in Balans zonder instemming van de cliënt geen behandeling mag verrichten.
• U als cliënt het recht tot inzage in het eigen dossier hebt.
• U zich verplicht een afspraak tijdig (minimaal 24 uur van tevoren) af te zeggen, anders kunnen de kosten van de gereserveerde tijd in
rekening worden gebracht.
• Kosten van een niet tijdig afgezegde afspraak niet gedeclareerd kunnen worden bij een zorgverzekeraar.
• De behandelingen bij Je Energie in Balans niet geschikt zijn om medische diagnoses te stellen of ziektes te behandelen. Het is bij uitstek
geschikt om naast de reguliere gezondheidszorg te functioneren en niet in plaats daarvan. Daarom wordt het op prijs gesteld als de
huisarts en/of specialist op de hoogte is van uw klachten.
• U bij een klacht over de behandeling in eerste instantie met Je Energie in Balans in gesprek gaat. Geeft dit niet het gewenste resultaat of is dit door
omstandigheden niet mogelijk, dan kunt u zich wenden tot de FAGT en/of tot de onafhankelijke klachtenfunctionaris van Quasir
(www.quasir.nl) conform de WKKGZ.
• Beëindiging van de behandeling met wederzijds goedvinden te allen tijde kan geschieden.
• Indien u als cliënt deze behandelovereenkomst niet langer op prijs stelt of nodig acht, u deze eenzijdig kunt beëindigen door dit aan te
geven aan Je Energie in Balans.
• Je Energie in Balans de overeenkomst alleen eenzijdig kan beëindigen, indien redelijkerwijs niet van haar kan worden gevergd dat zij de
overeenkomst voortzet. Dit dient duidelijk beargumenteerd te zijn.
• U de factuur voor deze sessie uiterlijk binnen 2 werkdagen van Je Energie in Balans ontvangt via uw mailadres.
• Ongeneeslijke ziekten met behulp van de behandeling niet weggenomen kunnen worden. De behandelingen kunnen wel een positieve
bijdrage leveren in de ondersteuning van de gezondheid en het welbevinden van de cliënt. Dit is ook mogelijk tijdens en na een regulier
behandelingstraject.
• Voorgeschreven medicatie nooit zonder overleg met een huisarts en/of specialist mag veranderd of geheel achterwege gelaten worden. Bij
twijfel, in welke vorm dan ook, dient de cliënt contact op te nemen met een huisarts en/of specialist.
• De cliënt altijd zelf verantwoordelijk is en blijft voor zijn of haar gezondheid.
Ondertekenden verklaren op de hoogte te zijn van bovengenoemde afspraken en praktische informatie.
Plaats: Datum:
Naam cliënt: …………………………………………. Naam therapeut: ……………………………………………
Handtekening cliënt: ………………………………Handtekening therapeut: ……………….………………
Toestemming voor behandeling van minderjarige kinderen
Bij het behandelen van kinderen tot 16 jaar heb ik volgens de wet de toestemming van beide ouders (of verzorgers/voogd) nodig.
Voor kinderen tot 12 jaar dienen beide ouders toestemming te geven, ook als u gescheiden bent.
Voor kinderen tussen 12 en 16 jaar beslissen de ouders en het kind samen, waarbij het kind het laatste woord heeft.
Deze toestemming geldt tot het moment dat deze wordt ingetrokken of tot het moment dat de behandeling wordt beëindigd.
Lever s.v.p. onderstaand formulier ondertekend bij mij in (het formulier mag ook gescand worden en per email aan mij verstuurd worden).
Hiermee geeft u toestemming tot behandeling bij Je Energie In Balans en gaat u akkoord met de praktijkregels (zie achterzijde van dit formulier).
Naam kind:
Geboortedatum kind:
Ondergetekenden geven toestemming voor behandeling:
Naam moeder / verzorger / voogd: …………………………………………..
Datum: ……………………………………………………..
Plaats: ………………………………………………………
Handtekening:
Naam vader / verzorger / voogd:…………………………………………….
Datum: ……………………………………………………..
Plaats: ……………………………………………………..
Handtekening:
Jongere (12 jaar en ouder) geeft zelf toestemming:
Datum:……………………………………………………….
Plaats: ……………………………………………………..
Handtekening